חברת הביטוח דחתה תביעת אובדן כושר עבודה – מה עושים עכשיו?

דחיית תביעת אובדן כושר עבודה היא מכה קשה דווקא בתקופה שבה אין לכם הכנסה מעבודה. אבל דחייה של חברת הביטוח אינה בהכרח המילה האחרונה: חלק מהדחיות נשענות על פרשנות מצמצמת של הפוליסה או על מסמכים חסרים. במדריך נסביר מהן הסיבות הנפוצות לדחייה ומה עושים כדי לממש את הזכויות.

תביעת אובדן כושר עבודה נדחתה – מה עושים בקצרה

1. מבקשים מחברת הביטוח את נימוקי הדחייה בכתב ואת כל המסמכים שעליהם התבססה.

2. בודקים את הגדרת אובדן כושר העבודה בפוליסה שלכם.

3. משלימים תיעוד רפואי וחוות דעת מומחה.

4. שוקלים פנייה לרשות שוק ההון או תביעה לבית המשפט, לפני שהתביעה מתיישנת.

הסיבות הנפוצות לדחיית תביעה

• מצב רפואי קודם: חברת הביטוח טוענת שהמחלה הייתה קיימת לפני הצטרפותכם לפוליסה ושיש לגביה החרגה.

• אובדן כושר חלקי: הטענה שאתם יכולים לעבוד בעבודה אחרת או בהיקף חלקי, לפי הגדרות הפוליסה.

• מחלוקת רפואית: רופא מטעם חברת הביטוח קובע שהמצב לא מונע מכם לעבוד.

• אי גילוי בהצטרפות: הטענה שלא מסרתם מידע רפואי בשאלון ההצטרפות.

מה בודקים בפוליסה?

ההגדרה של "אובדן כושר עבודה" משתנה מפוליסה לפוליסה. יש פוליסות שבודקות אם אתם יכולים לעבוד במקצוע שלכם, ויש שבודקות גם עיסוק סביר אחר לפי ההשכלה והניסיון. חשוב לבקש עותק מלא של הפוליסה ושל שאלון ההצטרפות, ולבדוק אם ההחרגה שעליה נשענת הדחייה אכן חלה עליכם.

---

מדריכים נוספים על ביטוח אובדן כושר עבודה

• תביעת אובדן כושר עבודה

• אובדן כושר עבודה הראל – המדריך השלם

• אובדן כושר עבודה מגדל – המדריך השלם

• אובדן כושר עבודה הפניקס – המדריך השלם

• אובדן כושר עבודה כלל – המדריך השלם

---

הצעדים שכדאי לעשות אחרי הדחייה

• בקשו את מכתב הדחייה המנומק ואת חוות הדעת הרפואיות שחברת הביטוח הסתמכה עליהן.

• השלימו תיעוד רפואי עדכני מהרופאים המטפלים, ושקלו חוות דעת של מומחה.

• אפשר להגיש תלונה ליחידת פניות הציבור ברשות שוק ההון, ביטוח וחיסכון.

• אם המחלוקת לא נפתרת, אפשר להגיש תביעה לבית המשפט נגד חברת הביטוח.

מה לגבי התיישנות?

תקופת ההתיישנות בתביעות ביטוח היא בדרך כלל שלוש שנים מקרות מקרה הביטוח. בתביעות אובדן כושר עבודה יש כללים מיוחדים לגבי המועד שממנו נמנית ההתיישנות, ולכן אל תחכו: התייעצו בהקדם כדי לא לאבד את הזכות לתבוע. במקביל כדאי לבדוק גם זכויות בביטוח הלאומי, למשל תביעה לנכות כללית.

שאלות נפוצות

האם אפשר לערער על דחיית תביעת אובדן כושר עבודה?

אין "ערעור" פנימי מחייב, אבל אפשר לבקש בדיקה מחדש עם מסמכים נוספים, להגיש תלונה לרשות שוק ההון, ביטוח וחיסכון, או להגיש תביעה לבית המשפט.

חברת הביטוח טוענת למצב רפואי קודם. מה עושים?

בודקים בפוליסה ובשאלון ההצטרפות מה נאמר בפועל על המצב הרפואי, ואם ההחרגה אכן חלה. במקרים רבים יש מקום למחלוקת על תחולת ההחרגה.

תוך כמה זמן אפשר לתבוע את חברת הביטוח?

תקופת ההתיישנות בתביעות ביטוח היא בדרך כלל שלוש שנים, ובאובדן כושר עבודה יש כללים מיוחדים למועד תחילתה. לכן כדאי להתייעץ בהקדם.

לסיכום

דחייה של תביעת אובדן כושר עבודה היא לא בהכרח סוף הדרך. בדיקה של הפוליסה, השלמת מסמכים ופעולה בזמן יכולות לשנות את התוצאה. אפשר לפנות למשרד לבדיקה ראשונית בטלפון 073-7287503 או במייל office@eladbylaw.com.

המאמר נועד למידע כללי בלבד ואינו מהווה ייעוץ משפטי. כל מקרה נבחן לגופו, ומומלץ לקבל ייעוץ משפטי פרטני לפני נקיטת הליכים.