תביעת ביטוח תאונות אישיות – מה הפוליסה מכסה ואיך מגישים תביעה

תביעת ביטוח תאונות אישיות היא אחת הדרכים הפחות מוכרות לקבל כסף אחרי פציעה. נפילה בבית, שבר בזמן טיול או החלקה ברחוב – אם יש לכם פוליסה כזו, ייתכן שמגיע לכם תשלום מחברת הביטוח, בנוסף לפיצויים אחרים. הבעיה היא שרבים כלל לא יודעים שהם מבוטחים, או מוותרים מול הצעה ראשונה ונמוכה.

בקצרה – מה חשוב לדעת:

1. ביטוח תאונות אישיות משלם לפי תנאי הפוליסה, בלי צורך להוכיח שמישהו אשם בתאונה.

2. הכיסוי הנפוץ: מוות, נכות צמיתה, שברים, כוויות וימי אשפוז.

3. הפוליסה קובעת את אחוזי הנכות לפי תנאיה, ואינה כפופה בדרך כלל לקביעת הביטוח הלאומי.

4. התשלום ניתן בדרך כלל בנוסף לפיצויים אחרים.

5. מגישים את התביעה לחברת הביטוח מוקדם ככל האפשר – ההתיישנות בביטוח קצרה יחסית.

מה מכסה ביטוח תאונות אישיות?

לפי המידע שמפרסם אתר כל זכות, ביטוח תאונות אישיות משלם סכום כספי כאשר תאונה גורמת למוות, לנכות צמיתה או לנזק גופני אחר כמו כוויות, שברים או אשפוז. הכיסויים העיקריים שמופיעים בפוליסות רבות הם:

• נכות צמיתה – תשלום לפי אחוזי הנכות שנקבעו לפי תנאי הפוליסה.

• מוות כתוצאה מתאונה – סכום חד-פעמי למוטבים.

• שברים וכוויות – סכום קבוע לפי סוג הפגיעה, בפוליסות שכוללות כיסוי כזה.

• ימי אשפוז – פיצוי קבוע לכל יום אשפוז, בלי קשר להוצאות בפועל.

• אובדן כושר זמני והוצאות רפואיות – בחלק מהפוליסות בלבד.

הביטוח נרכש לעיתים כפוליסה עצמאית, לעיתים כנספח לביטוח חיים או בריאות, ולפעמים הוא "מסתתר" בתוך ביטוח אחר, כמו ביטוח דירה, ביטוח קבוצתי מטעם מקום העבודה או ביטוח של כרטיס אשראי. לכן הצעד הראשון הוא לבדוק את כל הפוליסות שלכם. דוגמה לפוליסה כזו ניתן לראות במאמר על פוליסת ביטוח תאונות אישיות של הראל.

חריגים שחשוב להכיר לפני תביעת ביטוח תאונות אישיות

כמו בכל פוליסה, גם כאן יש חריגים. לפי כל זכות, רוב הפוליסות אינן מכסות פגיעה ברכיבה על דו-גלגלי ממונע או טרקטורון, ספורט אתגרי, מלחמה ופעולות איבה – אלא אם נרכשה הרחבה מיוחדת. חלק מהפוליסות גם מגבילות את התשלום לנכות שנקבעה או למוות שאירע בתוך פרק זמן מסוים מיום התאונה. לכן חשוב לקרוא את סעיף החריגים ואת ההגדרה של "תאונה" בפוליסה שלכם.

---

מדריכים נוספים בנושא תביעות ביטוח ופיצויים

• חברת הביטוח דחתה תביעת אובדן כושר עבודה – מה עושים עכשיו?

• תביעת ביטוח בריאות – מה צריך לדעת?

• דמי תאונה מביטוח לאומי

• החשיבות של חוות דעת רפואית בהליכים משפטיים לנזקי גוף

• החלקה בבית מלון בחו"ל – המדריך המשפטי לקבלת פיצוי

---

איך מגישים תביעת ביטוח תאונות אישיות – שלב אחר שלב

1. מאתרים את הפוליסה: בודקים מול סוכן הביטוח, מקום העבודה ובמערכת "הר הביטוח" של משרד האוצר אילו ביטוחים יש לכם.

2. מודיעים לחברת הביטוח על התאונה בהקדם, ומבקשים את טופס התביעה ורשימת המסמכים הנדרשים.

3. אוספים מסמכים רפואיים: ביקור במיון, צילומים, סיכומי אשפוז, טיפולים ומעקב אצל רופאים.

4. מתעדים את נסיבות התאונה: איפה, מתי ואיך קרתה, עם עדים ותמונות אם יש.

5. מגישים את התביעה ושומרים עותק של כל מה שנשלח, כולל אישור קבלה.

אם הפגיעה הותירה נזק ממושך, חברת הביטוח תבקש בדרך כלל לקבוע את אחוזי הנכות לפי תנאי הפוליסה, לעיתים באמצעות רופא מטעמה. בשלב הזה כדאי לשקול חוות דעת רפואית מטעמכם, כדי שלא תישארו רק עם הערכת הרופא של חברת הביטוח.

הנכות בפוליסה היא לא הנכות בביטוח הלאומי

טעות נפוצה היא להניח שאחוזי הנכות שקבע הביטוח הלאומי יחייבו גם את חברת הביטוח. לפי כל זכות, המבטחת קובעת את אחוזי הנכות ואת שיעורי התשלום לפי תנאי הפוליסה, ואינה כפופה בדרך כלל להחלטות של גופים אחרים – אלא אם הפוליסה קובעת אחרת. מצד שני, זה עובד גם לטובתכם: גם אם לא קיבלתם נכות בביטוח הלאומי, ייתכן שמגיע לכם תשלום לפי הפוליסה.

תשלומי ביטוח תאונות אישיות ניתנים בדרך כלל בנוסף לפיצויים אחרים, למשל דמי תאונה מהביטוח הלאומי או פיצוי מגורם שאחראי לתאונה. לכן כדאי לבחון את כל המסלולים במקביל, כפי שמוסבר במדריך כיצד לנהל תביעת נזקי גוף בצורה יעילה ומהירה.

מה עושים כשחברת הביטוח מציעה פיצוי נמוך או דוחה?

• מבקשים הסבר בכתב לדחייה או לאופן החישוב, כולל הסעיף בפוליסה שעליו נשענת החברה.

• משווים את אחוזי הנכות שנקבעו לטבלאות שבפוליסה ולחוות דעת רפואית עצמאית.

• אפשר להגיש תלונה לממונה על שוק ההון, ביטוח וחיסכון.

• אם אין הסכמה – ניתן להגיש תביעה לבית המשפט, לפני שחלפה תקופת ההתיישנות.

שאלות נפוצות

האם צריך להוכיח אשמה כדי לקבל כסף מביטוח תאונות אישיות?

לא. ביטוח תאונות אישיות משלם לפי תנאי הפוליסה כשקרתה תאונה מכוסה, בלי קשר לשאלה מי אשם בה. מה שצריך להוכיח הוא את התאונה, את הפגיעה ואת היקפה.

האם אפשר לקבל גם ביטוח תאונות אישיות וגם פיצוי מהביטוח הלאומי?

בדרך כלל כן. לפי כל זכות, תשלומים מביטוח תאונות אישיות ניתנים בנוסף לפיצויים אחרים, וחברת הביטוח אינה קשורה לקביעות של הביטוח הלאומי. כדאי לבדוק את תנאי הפוליסה הספציפית.

עד מתי אפשר להגיש תביעת ביטוח תאונות אישיות?

תקופת ההתיישנות בתביעות ביטוח קצרה יחסית, ולכן מומלץ לפנות לחברת הביטוח מוקדם ככל האפשר אחרי התאונה. אם עבר זמן, כדאי לבדוק עם עורך דין מה המועד הרלוונטי במקרה שלכם.

ילד שנפגע בבית הספר – האם יש לו ביטוח תאונות אישיות?

תלמידים מבוטחים בדרך כלל בביטוח תאונות אישיות דרך הרשות המקומית או מוסד החינוך. מידע על הפוליסות לאורך השנים מופיע בארכיון פוליסות ביטוח תאונות תלמידים.

לסיכום

תביעת ביטוח תאונות אישיות יכולה להוסיף פיצוי משמעותי אחרי פציעה, גם כשאין אף אחד שאשם בתאונה. המפתח הוא לאתר את כל הפוליסות, לקרוא את הכיסויים והחריגים, לתעד היטב את הפגיעה ולא להסתפק בהערכת הרופא של חברת הביטוח.

נפגעתם בתאונה ואינכם בטוחים מה מגיע לכם מהפוליסה? משרד עורך הדין אלעד בן ישי ישמח לבדוק את התיק. התקשרו 073-7287503 או כתבו ל-office@eladbylaw.com.

המאמר נועד למידע כללי בלבד ואינו מהווה ייעוץ משפטי. כל מקרה נבחן לגופו, ומומלץ לקבל ייעוץ משפטי פרטני לפני נקיטת הליכים.